Longtemps, l'équation du SMUR a tenu en trois lettres et trois personnes : un médecin, un infirmier, un ambulancier. La réforme des autorisations de médecine d'urgence vient d'y ajouter une variable. Désormais, dans certaines situations soigneusement balisées, le SMUR peut intervenir sans médecin à bord : on parle alors d'intervention paramédicalisée, portée par un binôme infirmier-ambulancier agissant sous protocoles et sous la supervision et la prescription, à distance, du médecin régulateur du SAMU.
Pour accompagner ce changement, la Direction générale de l'offre de soins (DGOS) a publié un guide relatif aux interventions paramédicalisées des structures mobiles d'urgence et de réanimation. L'ANCESU, qui en a été l'une des chevilles ouvrières, le met à votre disposition. On vous en livre ici l'essentiel le mode d'emploi avant la lecture intégrale.
De quoi parle-t-on, au juste ?
L'intervention paramédicalisée découle directement de la réforme des autorisations de médecine d'urgence, actée par les décrets n° 2023-1374 et n° 2023-1376 du 29 décembre 2023. Concrètement, le SMUR peut se déployer dans une configuration allégée : un infirmier et un ambulancier, équipés d'outils numériques connectés et appliquant des protocoles de soins préétablis.
Cette équipe roule sous une appellation qui mérite d'être retenue : l'UMH-P, pour Unité Mobile Hospitalière Paramédicalisée.
Un point essentiel, qui dissipe d'emblée tout malentendu : il ne s'agit pas de remplacer le médecin, mais de mieux calibrer les moyens engagés. La décision d'envoyer une UMH-P revient toujours au médecin régulateur du SAMU, sous sa responsabilité, après évaluation clinique téléphonique et selon des critères prédéfinis. Et si, une fois le bilan remonté du terrain, la situation l'exige, ce même régulateur peut décider de compléter l'équipage par un médecin. Le filet de sécurité reste tendu en permanence.
Un cadre juridique qui ne laisse rien au hasard
Le guide rappelle d'abord que les missions du SMUR ne changent pas : prendre en charge en urgence un patient dont l'état le requiert, et assurer les transferts inter-établissements. Ce qui évolue, c'est la composition possible de l'équipe d'intervention primaire, que le médecin régulateur adapte aux besoins du patient.
L'obligation d'un médecin, d'un infirmier et d'un conducteur s'entend désormais au niveau de la structure, et non de chaque ligne de garde. Une structure peut ainsi faire coexister une ligne médicalisée et des interventions paramédicalisées, selon les situations.
Côté actes, l'infirmier reste pleinement dans son décret de compétences : actes relevant de son rôle propre, actes sur prescription médicale qui peut être orale en cas d'urgence et actes encadrés par des protocoles de soins infirmiers. Rien de plus, rien de moins. La traçabilité, elle, reste la règle d'or : tout passe par le dossier de régulation médicale et le dossier d'intervention infirmier.
Quand déclenche-t-on une UMH-P ?
C'est sans doute la question la plus concrète, et la réponse tient en une logique simple : toute situation d'urgence ne nécessitant pas la présence physique immédiate d'un médecin, en dehors des tableaux à risque de détresse vitale qui, eux, justifient un équipage complet.
La SFMU, Samu-Urgences de France (SUdF) et l'ANCESU ont élaboré ensemble une liste de motifs types pour lesquels une UMH-P peut être mobilisée :
douleur traumatique ou non traumatique ;
hypoglycémie avec trouble du comportement et difficulté de resucrage par voie orale ;
douleur thoracique non traumatique à faible risque de syndrome coronarien aigu ;
tableau évocateur d'une crise convulsive généralisée chez un patient aux antécédents connus ;
dyspnée sans signe de détresse respiratoire chez un asthmatique ou un patient BPCO connu, ne cédant pas au traitement habituel ;
hémorragie extériorisée ;
lipothymie et/ou dyspnée dans un contexte évocateur d'allergie ;
brûlure localisée du 2ᵉ ou 3ᵉ degré avec hyperalgie.
Cette liste n'est pas gravée dans le marbre national : il revient à chaque SAMU référent d'arrêter ses propres motifs d'intervention, puis de bâtir les protocoles de soins infirmiers spécifiques (PSIS) correspondants. Une logique de proximité qui respecte les réalités de chaque territoire et qui suppose, en coulisses, une bonne dose de concertation entre SAMU et SMUR, surtout lorsqu'ils ne relèvent pas du même établissement.
Le terrain : qui décide de quoi ?
Le scénario type se lit comme une chaîne de décisions clairement répartie. Après régulation, l'UMH-P est engagée. L'infirmier réalise son bilan initial et le partage avec le médecin régulateur. Deux issues, alors :
Pas de besoin de renfort médical : la prise en charge se poursuit en paramédicalisé, le régulateur coordonnant à distance et fixant l'orientation du patient.
Nécessité de médicalisation : un médecin SMUR vient compléter l'équipe, qui bascule en configuration médicalisée.
Tout au long, le médecin régulateur reste le garant du vecteur engagé. Les outils connectés : ECG transmis, visiorégulation, tablettes embarquées, etc. ne sont pas des gadgets : ils sécurisent la prise en charge et permettent d'ajuster les moyens en temps réel. La télémédecine, ici, prend tout son sens.
La formation : le cœur du réacteur (et le terrain de jeu des CESU)
C'est là que l'affaire devient particulièrement parlante pour notre réseau. Une nouvelle modalité d'intervention ne s'improvise pas : elle se forme. Le guide recommande explicitement une formation préalable en centre d'enseignement des soins d'urgence (CESU) des professionnels concernés.
La SFMU, SUdF et l'ANCESU ont conçu un dispositif de formation à l'habilitation, structuré autour de deux parcours :
un parcours complet : module e-learning + 28 heures en présentiel (4 jours) ;
un parcours allégé : module e-learning + 7 heures en présentiel (1 jour), accessible après validation d'un livret de positionnement attestant des compétences déjà acquises.
Les prérequis posent un socle d'exigence cohérent : être infirmier en poste dans une structure d'urgence depuis au moins deux ans, justifier d'au moins un an d'expérience en SMUR, et être titulaire de l'AFGSU 2 en cours de validité. Côté pédagogie, place à la simulation pluriprofessionnelle, aux études de cas et à l'analyse de situations vécues, chaque motif d'intervention étant décliné en scénarios, débriefings à l'appui. Bref, on ne lit pas un protocole : on l'éprouve.
Évaluer pour faire progresser
Une réforme sans regard dans le rétroviseur resterait inachevée. Le guide propose donc une batterie d'indicateurs pour suivre le dispositif : nombre d'interventions paramédicalisées, répartition par motif, taux de renfort médical après bilan, durée des interventions, événements indésirables déclarés, sans oublier les retours d'expérience (RETEX) de tous les acteurs engagés, du régulateur à l'ambulancier.
À l'horizon 2025-2026, le résumé patient d'intervention SMUR (RPIS) doit faciliter cette remontée de données. Une démarche qualité qui s'inscrit dans la continuité du guide méthodologique de la Haute Autorité de Santé et du dispositif de déclaration des événements indésirables graves associés aux soins.
En résumé
L'intervention paramédicalisée n'est ni une dégradation de l'offre, ni un médecin en moins : c'est une réponse graduée, pensée pour engager le bon moyen, au bon endroit, au bon moment, sous la responsabilité permanente du médecin régulateur. Elle s'appuie sur trois piliers solidaires : un cadre juridique précis, des protocoles adaptés à chaque territoire, et une formation robuste et terrain sur lequel les CESU ont, sans surprise, un rôle de premier plan à jouer.